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前锯肌平面阻滞在胸科术后镇痛中的研究进展

发布时间:2019-07-04 浏览次数:

  228香港正版挂牌,作者:李蕊桢,罗娟,公维东,于咏婧,岳子勇,哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科

  胸科手术的患者术后肺功能储备下降,且术后疼痛剧烈使患者不敢深呼吸,易发生肺部感染甚至呼吸功能衰竭。疼痛应激也会增加心血管事件的发生率。术后给予充分镇痛有利于早期咳嗽排痰,改善肺功能,降低术后并发症的发生,缩短住院时间。

  开胸手术后应用TEA能抑制机体应激反应,调控机体机能,使TEA成为胸科手术后镇痛的金标准而得到广泛应用。但对于局部感染、有脊柱手术史、凝血功能异常的患者禁忌应用TEA。

  患者自控静脉镇痛是以阿片类药物为主,与非甾体类等非阿片类药物联合的自控静脉镇痛方式。尽管阿片类药物常用于术后镇痛,但阿片类药物可致剂量依赖性呼吸抑制、恶心、呕吐、肠梗阻等不良反应,降低了患者的舒适度和对手术麻醉的满意度。而且非甾体类药物所致的肾毒性和胃肠道副作用也限制了其应用。

  Fiorelli等认为椎旁神经阻滞与TEA镇痛效果相似。但其并发症如刺破血管、血肿、穿刺部位疼痛、鞘内注射、刺破胸膜、气胸等不容忽视。而且椎旁间隙解剖位置较深,对于肥胖患者、脊柱畸形患者定位困难,穿刺难度大,增加阻滞失败的发生率。

  有文献报道肋间神经阻滞不能有效缓解胸科术后引流管引起的疼痛。由于肋间神经解剖位置表浅,骨性标志明显,易于操作的同时也增加了气胸、血胸、腹膜、内脏损伤等并发症的发生率。超声引导下前锯肌平面(serratus anterior plane,SAP)阻滞作为胸科手术的新型镇痛方法越来越受到关注。2013年Blanco等首次提出SAP阻滞,多项研究表明,超声引导下SAP阻滞的多模式镇痛可以为开胸和胸腔镜手术患者提供有效的术后镇痛,并且减少阿片类药物的用量。

  Chu和Jarvis认为对椎旁神经阻滞、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞等镇痛方法效果不满意的胸科术后疼痛,SAP阻滞可以提供满意的术后镇痛。这表明SAP阻滞在胸科手术后镇痛方面具有良好的应用前景。

  前锯肌是胸廓侧面浅层肌,起于第1~9肋,止于肩胛骨下角。研究发现前锯肌与其浅层的背阔肌形成SAP。支配前锯肌的神经来自胸长神经,位于SAP,由前锯肌筋膜覆盖。肋间神经在腋中线发出肋间神经外侧皮支,其穿过肋间内肌、肋间外肌、前锯肌,走行于SAP。局部注入SAP后,肋间神经和胸长神经的平均阻滞持续时间分别为752 min和778 min,在该平面阻滞后镇痛范围达该侧胸廓T2-T9,为一侧胸壁提供满意镇痛。

  关于SAP阻滞的临床研究很多,各研究中局部种类、浓度、剂量、容量各不相同。Kunigo等将0.375%罗哌卡因应用于SAP阻滞中,发现剂量为40 ml时镇痛范围较20 ml时稍广,但两组在术后首次给予补救镇痛药的时间差异无统计学意义。Mayes等Ⅲ。在新鲜尸体SAP注入20 ml亚甲蓝后发现,亚甲蓝在SAP的头尾侧扩散范围约136 cm。Lopez-Matamala等为2例呼吸衰竭的胸壁剧痛的危重患者行SAP阻滞,使用20 ml左旋布比卡因,取得满意的镇痛效果。

  Kunhabdulla等用0.125%左旋布比卡因20 ml为肋骨骨折患者行SAP阻滞,为患者提供了安全有效的镇痛。可见SAP阻滞的镇痛范围与局部的剂量有关,但具体局部浓度的选择还需进一步的随机对照试验验证。

  超声设置深度为3 cm,频率为10-13 MHz。患者取患侧向上侧卧位,患侧上肢放松。常规消毒皮肤,铺巾,使用高频线阵超声探头,在腋中线肋骨,以此辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌。采用平面内进针技术,由前上至后下,在超声图像中观察,针尖到达SAP时,先给予试验剂量,待超声可见液性暗区后,回抽无血、无气后注入局部20 ml,药液在前锯肌平面呈梭形扩散。

  相关研究表明,通过放置导管在SAP层并间断或持续给予局部可以延续SAP阻滞时效。Okmen等在开胸肺楔形切除术后实施了超声引导下SAP阻滞并置管。与对照组比较,经导管注入0.25%布比卡因20 ml,术后7 h VAS评分显著降低。Khalil等对单次+连续SAP阻滞与TEA在开胸术后镇痛效果进行比较,以5 ml/h速度持续输注0.125%左旋布比卡因至术后24 h,连续SAP阻滞组在提供术后镇痛方面并不劣于TEA组,其在术后24 h VAS评分差异无统计学意义,24 h吗啡的用量、恶心呕吐发生率差异无统计学意义,而SAP阻滞组在循环稳定方面明显优于TEA组。

  一些研究表明,SAP阻滞可提供某些胸壁手术的术后镇痛,却没有验证SAP阻滞的具体阻滞范围。Blanco等绘制了4名志愿者双侧分别行SAP阻滞后具体皮肤阻滞区域图,阻滞部位在腋中线肋间。尽管有个体差异,SAP阻滞有共同的皮肤区域阻滞范围,前胸壁为T2~T6,侧胸壁为T2~T8,后胸壁为T2~T9。Daga等对7具尸体进行双侧SAP阻滞(阻滞部位:腋后线肋间)后用超声检查药液扩散范围,向头侧扩散的范围在第2~4肋间,向尾侧扩散到肋缘下。这与Blanco等的结果相符。由此证明SAP阻滞后,侧胸壁可获得良好的镇痛效果。

  SAP阻滞可有效地应用于成年人各种胸科手术(包括转移灶切除、肺叶切除、全肺切除、胸膜全肺切除、开胸食管癌切除、胸腔镜手术、胸导管置入)、乳腺癌根治术、乳房重建术、隆胸手术、肩关节成形术、腋窝部位手术等。有研究表明SAP阻滞可以降低VAS、减少术中及术后阿片类药物用量及其相关副作用。也有研究持不同观点。因此,Barbera等对SAP阻滞用于不同手术的效果进行分析,有37例拟行开胸食管癌切除术的患者,因严重脊柱侧凸、病理性肥胖而硬膜外置管失败、凝血功能异常等原因筛选出7例患者,用SAP阻滞替代了硬膜外镇痛以进行镇痛效果分析,认为SAP阻滞可安全用于开胸食管癌切除术,而且连续SAP阻滞可提供满意的镇痛,无需追加阿片类镇痛药。

  Khalil等在全身麻醉下行开胸肿瘤切除术的40例患者的研究中,对比了应用SAP阻滞和TEA镇痛效果,发现SAP阻滞组在镇痛方面并不劣于TEA组。DieguezGarcta等在一项关于乳腺和腋窝手术患者术后镇痛的前瞻性研究中,证实了SAP阻滞和肋间神经阻滞镇痛效果相同。另外关于乳腺肿瘤患者于全身麻醉下行部分乳腺切除术的研究中,也证实了SAP阻滞用于术后镇痛的安全性和有效性。由此可见,SAP可安全用于胸科手术后镇痛,效果完善,减少术后阿片类药物需要量,提高患者的舒适度和对手术麻醉的满意度。

  有个案报道,SAP阻滞应用于病理性肥胖的多发肋骨骨折患者镇痛效果确切,无不良反应发生。可将SAP阻滞作为高危病理性肥胖患者肋骨骨折的麻醉方案。另有个案报道在一例经前外侧切口开胸行食管切除术的病例中,患者术毕拔管后出现剧痛,因术前置入的硬膜外管堵塞,静脉应用阿片类药物镇痛出现低氧血症,行SAP阻滞作为补救镇痛,镇痛效果完善,未出现不良反应及并发症嵋引。SAP阻滞也可用于患者清醒状态下行胸科手术。由此可见,SAP阻滞操作方便、效果确切、对生理功能影响小,是胸科手术后可选的补救镇痛方法。可用于高龄、心肺功能严重异常、凝血功能异常、病理性肥胖、难以耐受椎管内麻醉或全身麻醉的患者,作为胸壁小手术的麻醉方案。

  SAP阻滞还可用于乳腺切除术后慢性疼痛综合征的治疗。双侧SAP阻滞已经成功用于2例胸腔镜下交感神经切除术,证明在胸壁周围阻滞可以提供完善的镇痛,且并发症更少。

  目前尚无文献报道有关穿刺部位血肿、气胸、感染、局部中毒等并发症的发生。

  综上所述,SAP阻滞既能缓解患者疼痛,又能保证患者安全、改善患者恢复质量、提高手术成功率,是胸科术后有效的镇痛方法。尤其在胸科术后需使用多模式镇痛时,SAP阻滞具有很大的优势。对于SAP阻滞参与多模式镇痛的组合优化,还需要进一步的随机对照试验验证。

  来源:李蕊桢,罗娟,公维东, 等.前锯肌平面阻滞在胸科术后镇痛中的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(2):175-179.